Donnerstag , 25 August 2016
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COPD-Ursache – Rauchen vs. Umweltverschmutzung

zigarette_abgaseDie Resonanz auf meinen letzten Artikel „Schleichender Tod der Lunge – COPD“ hat mich sehr gefreut. Mir ging es in diesem Beitrag vor allem darum, die Relevanz dieser Problematik aufzuzeigen. Und auf die wesentlichen Ursachen und Maßnahmen zur Prävention hinzuweisen. Mit dem Schwerpunkt darauf, was jeder Einzelne für den Erhalt seiner Gesundheit tun kann. Speziell für Betroffene sind als wesentlichste Maßnahmen zu nennen die Meidung von Schadstoffen inkl. des konsequenten Verzichts auf das Rauchen sowie eine an die noch vorhandene Leistungsfähigkeit angepasste sportliche Betätigung („Lungensport“), um ein gewisses Niveau der Leistungsfähigkeit aufrechtzuerhalten.

Gleichwohl zeigen mir die Reaktionen auf den Beitrag, dass zu diesem Thema noch Erklärungsbedarf besteht. Ich möchte daher in diesem neuen Artikel noch einmal vertieft auf die beiden wichtigsten Ursachen bzw. Risikofaktoren für die Entstehung der Chronisch Obstruktiven Lungenerkrankung (englisch: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) eingehen: Rauchen und Umweltverschmutzung. Die weiteren Risikofaktoren (virale und bakterielle Infektionen im Bereich der Atemwege, Ernährungsmängel sowie ein angeborener Enzymmangel) werden aus Platzgründen hier nicht thematisiert.

Nun ist es so, dass in einem, für die breite Öffentlichkeit bestimmten, Artikel einige Vereinfachungen vorgenommen werden müssen. Diese Vereinfachung betrifft u.a. den Begriff aber auch die Interpretation von Studienergebnissen, in denen es um Risikofaktoren geht. COPD ist eigentlich ein Sammelbegriff für verschiedene Lungenkrankheiten, bei denen eine chronisch obstruktive Bronchitis und/oder ein Lungenemphysem vorliegt. Charakteristisch dafür ist eine erschwerte Ausatmung und ein Fortschreiten der Erkrankung. In einem Fachartikel würde man sich am Ende auch vertieft mit methodischen Schwächen vorhandener Untersuchungen beschäftigen.

Die ausführliche Diskussion dieser Schwächen könnte wiederum einen Laien dazu veranlassen, die Ergebnisse von Untersuchungen generell in Frage zu stellen. Was dem Sachverhalt allerdings nicht gerecht würde.

Ich möchte dabei zunächst auf die Schwierigkeiten eingehen, die bestehen, wenn man zweifelsfrei bestimmte Risikofaktoren als Ursache für eine Erkrankung feststellen möchte. Streng wissenschaftlich ist eine Ursachenzuschreibung nur auf der Basis experimenteller Untersuchungen möglich, die folgendes beinhalten:

  • die Ziehung einer repräsentativen Stichprobe aus einer Grundgesamtheit von Personen nach dem Zufallsprinzip,
  • den Vergleich einer Versuchs- mit einer Kontrollgruppe,
  • die Zuordnung der einzelnen Personen zu Versuchs- und Kontrollgruppe ebenfalls nach dem Zufallsprinzip und
  • die Konstanthaltung aller Rahmenbedingungen, die zusätzlich einen Einfluss haben könnten.

Man müsste z.B. Kinder unmittelbar nach der Geburt rauchenden vs. nichtrauchenden Eltern zuordnen oder festlegen, wer später wie viele Zigaretten rauchen soll. Ansonsten müsste man peinlichst darauf achten, alle sonstigen relevanten Faktoren (z.B. Schadstoffbelastung der Luft, ausgeübte Tätigkeit, Ernährung) konstant zu halten. Eine solche Untersuchung müsste dann über wenigstens 60 Jahre hinweg durchgeführt werden, um wirklich Aussagen über die Langzeitfolgen ableiten zu können.

Wenn es darum geht, Ursachen für die Entstehung von Krankheiten festzustellen, sind solche Untersuchungen allerdings weder ethisch vertretbar noch überhaupt praktikabel durchzuführen.

Daher ist man für viele praktische Anliegen auf epidemiologische Untersuchungen auf Basis großer repräsentativer Stichproben angewiesen, bei denen lediglich im Nachhinein (expostfacto) Zusammenhänge untersucht werden. Diese Zusammenhänge lassen dabei unterschiedliche Interpretationen zu. Zum Beispiel könnte es auch sein, dass nicht das Rauchen bestimmte Lungenkrankheiten nach sich zieht. Sondern dass eine angespannte finanzielle Situation dazu führt, dass man sich nicht gesund ernähren kann, belastende Arbeiten unter Schadstoffeinfluss ausüben muss und versucht, Stress durch Rauchen abzubauen. So lassen sich auch alternative Erklärungen finden, bei denen man nicht gezwungen ist, einen Zusammenhang zwischen Suchtmittelgebrauch und gesundheitlichen Beeinträchtigungen zu sehen. Ob solche alternativen Erklärungsmuster der eigenen Gesundheit zuträglich sind, muss jeder für sich selbst entscheiden.

Die wichtigste epidemiologische Untersuchung zur COPD ist die BOLD-Study. BOLD steht dabei für Burden of chronic Obstructive Lung Disease.

Diese weltweit durchgeführte Studie wurde im Jahr 2002 von der WHO gestartet. Die Untersuchung erfolgt vorwiegend in Ballungszentren, wobei auf repräsentativer Basis Personen ab 40 Jahren getestet werden. Die Teilnehmer/innen werden im Hinblick auf ihre Lungenfunktion, eventuell vorhandene Lungenerkrankungen und ihre Rauchgewohnheiten hin untersucht. Dabei muss man sicherlich kritisch anmerken, dass andere Einflussfaktoren nicht untersucht werden. Wenn man einmal davon ausgeht, dass die Umweltbelastung in Ballungszentren höher ist als auf dem Land, könnten die Ergebnisse auch eine Überschätzung des Vorkommens beinhalten.

In den Jahren 2004 bis 2007 wurde die Datenerhebung in 12 Städten, darunter Hannover (Deutschland), Salzburg (Österreich), Kapstadt (Südafrika), Guangzhou (China), Vancouver (Kanada) und Sydney (Australien) abgeschlossen (insgesamt 9425 Probanden). COPD ab Schweregrad 1 konnte in den unterschiedlichen Ländern bei jeweils 11 bis 26 % der getesteten Personen festgestellt werden. COPD ab Schweregrad 2 lag durchschnittlich bei 10 % der Probanden weltweit vor! Die WHO geht daher auch davon aus, dass COPD im Jahr 2020 weltweit nach Schlaganfall und Herzinfarkt die dritthäufigste Todesursache sein wird.

In Deutschland waren die Medizinische Hochschule Hannover (MHH) und das Fraunhofer-Institut für Toxikologie und Experimentelle Medizin (ITEM) an dieser Studie beteiligt. Dabei wurden 750 Personen aus dem Raum Hannover untersucht.

Die Ergebnisse verweisen vor allem auf eine erschreckend weite Verbreitung der Erkrankung. Insgesamt konnte im Raum Hannover bei etwa 13 % der Probanden eine COPD ab Schweregrad 1 festgestellt werden. Bei den Rauchern waren etwa 20 % betroffen, was durchaus auf ein deutlich erhöhtes Risiko hindeutet. Dabei ist zu berücksichtigen, dass auch Nichtraucher in unterschiedlichem Ausmaß dem Tabakrauch ausgesetzt sind, so dass bei einem bloßen Vergleich von Rauchern und Nicht(selbst)rauchern das aus dem Rauchen resultierende Risiko womöglich noch unterschätzt wird.

Nach Angaben der an der Studie beteiligten Mediziner beträgt das Lungenvolumen eines gesunden Menschen etwa 3.5 bis 5 Liter (bei Frauen) bzw. 4 bis 6 Liter (bei Männern). Aufgrund normaler Alterung verringert sich dieses Volumen jährlich um 20 bis 30 Milliliter. Bei Rauchern beträgt dieser jährliche Abbau jedoch 100 bis 150 Milliliter.

In Österreich wurde die Untersuchung an der Universitätsklinik Salzburg durchgeführt. Hier konnten auf repräsentativer Basis 1258 Probanden aus dem Bundesland Salzburg untersucht werden. Eine COPD (ab Schweregrad 1) wurde hier sogar bei 26 % der Probanden festgestellt! Eine klinisch relevante COPD ab Schweregrad 2 (eigentlich Dauermedikation notwendig) konnte noch bei 11 % der Probanden diagnostiziert werden. Hier konnte ermittelt werden, dass Frauen sowohl häufiger rauchen als auch häufiger eine COPD aufweisen. Des weiteren zeigte sich ein Zusammenhang zwischen der Anzahl der pro Tag gerauchten Zigaretten mal der Dauer des Tabakkonsums mit dem Auftreten von COPD.

Die Forscher in Österreich konnten allerdings auch feststellen, dass nur knapp 6 % der Befragten von ihrem jeweiligen Arzt jemals eine Diagnose chronische Bronchitis, Lungenemphysem oder COPD gehört hatten, was auf einen Mangel an korrekt durchgeführter Diagnostik bei Allgemeinmedizinern hindeutet. Es wird geschlussfolgert, dass bei Rauchern ab 40 Jahren regelmäßig eine Lungenfunktionsprüfung durchgeführt werden sollte, um kritische Veränderungen rechtzeitig feststellen zu können.

Ausgehend von meinen Recherchen besteht zumindest unter medizinischen Forschern weithin die Überzeugung, dass COPD hauptsächlich (zu 80 bis 90 %) durch Rauchen, inkl. Passivrauchen, verursacht wird.

Soweit zu Studien, die sich auf das Rauchen als Risikofaktor konzentrieren. Ich habe im weiteren auch nach Studien recherchiert, die sich mit unterschiedlichen Umweltfaktoren beschäftigen.

In der Arbeitsmedizin gelten als Risikofaktoren für chronisch obstruktive Lungenkrankheiten: Bergbautätigkeiten, Arbeiten mit Rohbaumwolle und in der Getreideverladung, Schweiß-, Isolier- und Feuerlöscharbeiten, die Arbeit mit quarzhaltigen Stäuben, Baumwollstäuben, Getreidestäuben, Mineralfasern, Ozon, Stickstoffdioxid und Chlor. Speziell bei Arbeitern im Steinkohlebergbau wird COPD ab einer bestimmten kumulativen Feinstaubdosis (Menge pro Kubikmeter x Dauer der Einwirkung) ganz klar als Berufskrankheit eingestuft.

Wie auch beim Rauchen dürfte auch bei Umwelteinflüssen die Dosis und die Dauer der Einwirkung eine wichtige Rolle spielen. Dass bestimmte Giftstoffe wie Chlor oder Vulkanasche zu schweren Lungenschäden führen, konnte eindrucksvoll als Ergebnis von katastrophalen Ereignissen wie dem Einsatz von Giftgas im Ersten Weltkrieg oder Vulkanausbrüchen nachgewiesen werden. Üblicherweise sind in der Luft deutlich geringere Konzentrationen von unterschiedlichen Schadstoffen in fester oder gasförmiger Form oder als Dampf enthalten. Es ist dabei auch wenig sinnvoll, die Bedeutung des Tabakrauchs und spezifischer anderer Faktoren miteinander zu vergleichen und quasi zu entscheiden, welcher Faktor die (eine) Ursache ist. Letztlich tragen die verschiedenen Risikofaktoren in ihrer Dosis und Wirkungsdauer gemeinsam zur Entstehung bei.

Eine sehr aufwendige Längsschnittstudie zum Einfluss von Feinstaub auf Atemwegserkrankungen wurde am GSF – Forschungszentrum für Umwelt und Gesundheit und dem Institut für Umweltmedizinische Forschung Düsseldorf durchgeführt. Dabei wurde bereits in den Jahren 1985 bis 1994 bei einer Stichprobe von 4800 Frauen ab 55 Jahren in Nordrhein-Westfalen der Gesundheitszustand in Hinblick auf den Einfluss von Umweltbelastungen untersucht. In den Jahren 2002 bis 2005 wurden für diese Personen zusätzlich die Daten zur Sterblichkeit (inkl. Todesursache), zur aktuellen Lungenfunktion und zu chronischen Atemwegserkrankungen analysiert. Diese Forschung wurde durch das Landesministerium für Umwelt und Naturschutz, Landwirtschaft und Verbraucherschutz finanziert. (Weitere Infos dazu)

Als Einflussfaktoren wurden dabei Feinstaub (Partikel kleiner als 10 Mikrometer) sowie Stickstoffdioxid (NO2) und der Abstand der Wohnung von stark befahrenen Straßen untersucht. Dabei wurden zudem der Rauchstatus und der Sozialstatus kontrolliert.

Als Ergebnis zeigte sich zunächst ein Zusammenhang zwischen Sterblichkeit aufgrund von Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems sowie der Atemwege und dem Wohnen innerhalb eines Abstands von 50 Metern zu stark befahrenen Straßen. Die Sterblichkeit stand ebenfalls in einem positiven Zusammenhang mit der durchschnittlichen Feinstaub- sowie der Stickstoffdioxid-Konzentration. Alle Zusammenhänge waren statistisch signifikant.

Eine Analyse speziell bezogen auf COPD zeigte einen statistisch signifikanten Zusammenhang mit der Feinstaubbelastung und dem Abstand zu stark befahrenen Straßen, nicht jedoch mit der Stickstoffdioxid-Konzentration.

Die Belastung mit Feinstaub hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen, was vor allem auf eine Steigerung der Zulassungszahlen von Diesel-PKW zurückgeführt wird. Inwieweit auch bestimmte Industriezweige (z.B. Energieerzeugung in modernen Kohlekraftwerken) dazu beitragen, wird dabei anscheinend kaum berücksichtigt. Die bisherige Forschung konzentriert sich in erster Linie auf individuelle Ursachen (Rauchen und Autofahren). Zu industriell bedingten Risikofaktoren fehlt es nach meinen Recherchen außerhalb der Analyse von Arbeitsplätzen an umfassender Forschung.

 

Beitrag von Falk Richter – http://www.falkrichter.de

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